Препараты от спастики мышц после инсульта. Лечение спастичности после инсульта

Для цитирования: Широков Е.А. Инсульт и мышечный гипертонус // РМЖ. 2011. №15. С. 963

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. Число больных, перенесших инсульт, в РФ увеличивается и в настоящее время превышает 1 млн. человек . Наиболее значительные последствия сосудистых мозговых катастроф связаны с нарушениями движений. Парезы и параличи, нарушения координации движений требуют комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление навыков самообслуживания и социальной адаптации. Восстановление утраченных двигательных функций происходит довольно активно в течение первых месяцев после мозгового удара, в дальнейшем темпы восстановления снижаются. Как правило, уже первые недели восстановительного периода характеризуются заметным уменьшением степени пареза, увеличением силы и объема движений. Однако в этот период у многих больных возникает другая проблема - нарушения мышечного тонуса. Нарас-тает спастичность (С), которая существенно ограничивает результаты реабилитации и нередко становится препятствием к восстановлению двигательной активности. Тонус повышается в разных мышцах в различной степени. Это приводит к тому, что рука приобретает устойчивое положение со сгибанием в локтевом суставе и лучезапястном суставе. Нога при центральных параличах, важным признаком которых является гипертонус, напротив, чаще всего оказывается разогнутой. Спастичность приводит не только к формированию устойчивых патологических поз, но и способствует патологическим изменениям в суставах. Как правило, больные страдают от артрозов и анкилозов, болей в суставах не меньше, чем от парезов.

Развитие С при повреждениях структур центральной нервной системы связывают со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны . Сни-жение тормозных влияний на спинальные структуры объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей головного мозга, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико-ретикуло-спинального тракта . В условиях ослабления кортикоспинальных стимулов, как правило, можно наблюдать и дисфункцию экстрапирамидной системы. Одним из ведущих механизмов формирования С следует считать растормаживание тонического рефлекса растяжения. Возникающие при мышечной гипертонии вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах усиливают двигательные расстройства, в связи с этим сопротивление пассивному движению зависит не только от нарушений мышечного тонуса, но и от изменений мышц, в которых часто можно обнаружить признаки атрофии. Изолиро-ван-ное поражение пирамидного пути, как правило, не вызывает гипертонуса, а приводит лишь к парезу. Однако при ОНМК обычно возникает поражение не только пирамидного пути, но и других структур, таких как кортико-ретикуло-спинальный тракт, что и приводит к неизбежным нарушениям мышечного тонуса. Если постинсультный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют устойчивой перестройке двигательного стереотипа . Этому способствуют вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении . Знания о патогенезе тонических расстройств, возникающих в связи с ОНМК, необходимы для понимания механизмов действия лекарств, большинство из которых имеют так называемый центральный механизм действия.
Обнаружить первые признаки нарастающих мышечно-тонических расстройств удается уже в первые часы после инсульта. Нередко они характеризуются снижением мышечного тонуса. Однако через несколько дней спастичность становится заметной и нарастает вместе с восстановлением движений. Функци-ональ-ное состояние мускулатуры, мышечный тонус оцениваются при стандартном неврологическом осмотре больного, в процессе наблюдения за активными движениями, при пассивных изменениях положения в пространстве частей тела. Спастичность характеризуется повышением мышечного тонуса, препятствующим расширению объема движений. Каждый раз при выполнении простейших движений больному приходится преодолевать сопротивление напряженных мышц, что усугубляет картину пареза или паралича. Характерным клиническим признаком С является ее изменение в процессе исследования - тонус возрастает при пассивном растяжении мышцы, причем увеличение мышечного сопротивления напрямую зависит от скорости пассивного движения. Частым признаком, выявляющим дистонию, является неравномерность мышечного тонуса во время сгибания и разгибания конечности - феномен «складного ножа». Степень нарушений мышечного тонуса может существенно изменяться в течение дня, под влиянием внешних и внутренних факторов (погоды, эмоционального состояния больного, температуры окружающей среды). Для больных, перенесших инсульт, характерно изменение тонуса в зависимости от положения конечности, физической нагрузки, ее характера и интенсивности. Гипертонус может задержать восстановление после инсульта, поскольку при выраженных мышечных дистониях повседневная активность больного ограничивается пределами постели: при любых попытках перейти в вертикальное положение - стойкое напряжение мышц препятствует перемещению и заставляет больного вновь вернуться в горизонтальное положение. Возникают и другие осложнения постинсультного периода — ограничение подвижности в суставах, артроз-артриты и связанные с ними болевые синдромы. Мышечная дистония оказывает существенное влияние на статику позвоночника, что в некоторых случаях становится самостоятельной проблемой (люмбалгии, торакалгии, вертеброгенные радикулопатии). Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении пациента с постинсультной спастичностью, сводится к следующему: ухудшает или нет высокий мышечный тонус функциональные возможности пациента? В целом функциональные возможности конечности у пациентов с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем у части пациентов при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже падениям . Перед тем как начать коррекцию гипертонуса, необходимо определить возможности лечения в данном конкретном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств . Чем меньше сроки с момента инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный С. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение улучшит двигательные функции . Для клинической оценки мышечного тонуса и контроля эффективности лечения в практических целях используется модифицированная шкала Эшуорта (табл. 1).
Принципы коррекции спастичности в постинсультом периоде основаны на следующих положениях:
- патологически повышенный тонус мышц следует снижать во всех случаях для предупреждения необратимых изменений в мышцах и суставах и ускорения процесса реабилитации;
- лечение необходимо начинать как можно раньше, при появлении первых признаков С;
- длительность лечения определяется восстановлением двигательной активности больного.
Лекарственная терапия мышечных дистоний у больных, перенесших инсульт, основана на применении миорелаксантов. Перед назначением миорелаксантов необходимо установить, насколько повышение мышечного тонуса затрудняет движения. В некоторых случаях (особенно в раннем восстановительном периоде) гипертонус помогает больному сохранять опору на паретичную конечность - тогда назначение миорелаксантов может быть отсрочено. Однако эта особенность, как правило, требует внимания в течение короткого периода времени - во время первых попыток больного восстановить навыки ходьбы. В дальнейшем снижение мышечного тонуса играет более важную роль в программах комплексной реабилитации, поскольку позволяет расширить объем движений.
Чаще всего для лечения спастических синдромов используется толперизон. По своей химической структуре препарат близок к лидокаину. В основе действия лекарства — блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов. Кроме того, препарат оказывает центральное холинолитическое действие, обладает спазмолитической и умеренной сосудорасширяющей активностью. Толперизон снижает повышенный мышечный тонус и ригидность мышц при спастических парезах, улучшает произвольные активные движения, нормализует периферическое кровообращение, обладает мембраностабилизирующим, местноанестезирующим действием. Его применение в адекватных дозах приводит к усилению местного кровообращения. Основным противопоказанием к применению является миастения и непереносимость лидокаина. Обычно начало лечения приходится на 2-3-ю неделю инсульта - период активизации больного. При появлении первых признаков спастичности назначают 50-100 мг препарата в сутки, что в большинстве случаев облегчает движения. В более поздние периоды заболевания, с формированием стойких спастических парезов, требуются и более высокие дозы миорелаксантов. В тяжелых случаях нарастающей спастичности используется внутримышечное введение препарата по 100 мг 2 раза в сутки. Таблетки по 50 и 150 мг позволяют действовать в широком диапазоне терапевтических доз для достижения необходимого эффекта. Сосудорасширяющее действие толперизона может оказаться полезным при выраженных атеросклеротических изменениях сосудов нижних конечностей. Пре-парат хорошо сочетается с нестероидными противовоспалительными средствами. Важно отметить, что препарат не вызывает общей мышечной слабости. Седатив-ным эффектом толперизон не обладает.
Для коррекции спастичности различного генеза используются и другие средства: тизанидин, баклофен, дантролен и бензодиазепины. Основанием для применения этих антиспастических средств (или миорелаксантов) служат результаты двойных слепых плаце-бо-контролируемых рандомизированных исследований, показавших безопасность и эффективность этих лекарственных средств . Анализ исследований, посвященных сравнению использования различных антиспастических средств при разнообразных неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью, показал, что тизанидин, баклофен и диазепам примерно в одинаковой степени способны уменьшить спастичность .
У пациентов, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нерв-но-мы-шечной передачи. Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2-6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и при легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки . Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано высокой стоимостью препарата.
Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.
Возможно и хирургическое пособие при постинсультной спастичности. Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырех уровнях - на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах . Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Опера-ция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна, связана с высоким риском осложнений, а поэтому используется редко. Зна-чи-тельная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.
Итак, лекарственная коррекция мышечных дистоний проводится в основном миорелаксантами, но в необходимых случаях для снижения мышечного тонуса возможно применение представителей других лекарственных групп, действующих на разные уровни патологического процесса. В каждом конкретном случае схема лечения и дозы лекарственных средств определяются индивидуально.
Необходимо отметить, что коррекция мышеч-но-тонических нарушений достигается комплексным лечением, которое включает правильно организованную и систематичную лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию . Больным, перенесшим инсульт, обычно рекомендуются упражнения нескольких видов. Исполь-зу-ются так называемые общетонизирующие и дыхательные упражнения (способствующие улучшению общего состояния организма), упражнения для улучшения координации и равновесия, для восстановления силы парализованных мышц, а также приемы для уменьшения мышечного тонуса. Наряду с лечебными упражнениями используют также укладки или лечение положением, при котором больного специальным образом укладывают в постели так, чтобы создать наилучшие условия для восстановления функций его руки и ноги .

Литература
1. Гусев ЕИ. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003; 9: 3-7.
2. Парфенов В.А. Спастичность в кн.: Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. - М.: Каталог, 2001 - с. 108-123.
3. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. - 2005; 86: 308-11.
4. Широков Е.А. Сирдалуд в комплексной терапии хронических болевых синдромов//РМЖ, 2006; 4:240-242.
5. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action. //Neurology. 1994;11 (9): S6-S11.
6. Хатчинсон Д.Р. Тизадинин с модифицированным высвобождением (обзор).//РМЖ, 2007;12: 1- 4.
7. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Издательство «Миклош». - 176 с.
8. Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. 2001; 32: 2127-31.
9. Камчатнов П.Р. Спастичность — современные подходы к терапии. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=20428
10. Bakheit A.M., Thilmann A.F., Ward A.B. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke // Stroke. 2000; 31: 2402-06.
11. Francisco G.F., Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: 1194-9.
12. Ward A.B. A summary of spasticity management - a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. 2002; 9(1): 48-52.

Мышечная спастичность - это нарушение, о котором редко подробно рассказывают людям, перенесшим инсульт. Клиницисты склонны описывать мышечную спастичность с точки зрения ее влияния на конечности. Например, они могут сказать: «Инсульт вызывает напряжение в руке» или «Ваши мышцы напрягаются из-за поражения мозга вследствие инсульта». Это неполные объяснения мышечной спастичности. Вам нужно знать всю правду. Без понимания причин мышечной спастичности у вас мало шансов ее ослабить. Большая часть восстановления после инсульта, в том числе уменьшение мышечной спастичности, идет изнутри. Только сам человек, перенесший инсульт, может уменьшить мышечную спастичность. Как и в случае многих других аспектов реабилитации после инсульта, человек «ведет свою нервную систему» к восстановлению. Мышечная спастичность - проблема нервной системы, вызванная недостаточным контролем мозга над мышцами. Мышцы поражены, но причина не в них.

Как это делается?

Как можно уменьшить или устранить мышечную спастичность без лекарств или хирургической операции? Единственный способ ослабить ее состоит в том, чтобы восстановить контроль мозга над спастическими мышцами. Использование нейропластического процесса - единственный способ восстановить контроль над мышцами. Понимание мышечной спастичности поможет вам использовать нейропластический процесс для ее уменьшения.

Вот научно обоснованное и, будем надеяться, понятное объяснение мышечной спастичности.

Как работают мышцы

Ваши мышцы посылают постоянные сообщения в мозг о степени напряжения, испытываемого ими. Если мышцы будут слишком напряжены, то они порвутся. Мозг находится в постоянном взаимодействии с мышцами, чтобы удостовериться, что мышца помогает вам двигаться и ей не угрожает разрыв.

Как мозг управляет мышцами до инсульта

Ваш мозг приказывает мышцам, когда сокращаться (напрягаться, чтобы помочь вам двигаться) и когда расслабляться.

Как мозг работает после инсульта

• Инсульт убивает часть мозга, отвечающую за контроль над мышцами.
• Пораженная часть мозга больше не «слышит» эти мышцы.
• Мозг больше не сообщает пораженным мышцам, когда сокращаться или расслабляться.

Если ваш мозг не способен в полной мере управлять мышцами, что заставляет их напрягаться? Действуют ли мышцы самостоятельно? Или что-то приказывает им сокращаться?

Как спинной мозг вызывает мышечную спастичность

• Мышцы постоянно посылают сигналы в спинной мозг, а он обычно направляет их в головной мозг.
• Из-за инсульта головной мозг больше не получает сообщения от мышц, то есть мозг не может «услышать» мышцы. Мышцы не любят, когда их не контролируют, потому что это означает, что они могут слишком растянуться и порваться (мышцы рвутся легко).
• Так как мозг не способен защищать мышцы от разрыва, эту работу берет на себя спинной мозг.
• Импульсы от спинного мозга защищают мышцы, удерживая их в неподвижности.

Импульс, который посылает спинной мозг, чтобы защитить мышцы, подобен рефлексу растяжения. Такой рефлекс возникает, например, при проверке врачом рефлексов неврологическим молоточком. Когда врач ударяет вас чуть ниже коленной чашечки, нога выпрямляется в колене, независимо от того, хотите вы этого или нет. Движение ноги, резко поднимающейся вперед, называют рефлексом растяжения. Рефлексы растяжения предотвращают разрыв мышц, мгновенно сокращая мышцы. Представьте, если бы врач постоянно ударял по колену, не останавливаясь. Мышечную спастичность можно рассматривать подобным образом. Иными словами, мышечная спастичность - это многократное действие рефлексов.

Что делает мышечная спастичность

• Спинной мозг приказывает мышцам сокращаться (укорачиваться).
• Эта команда и есть мышечная спастичность.
• За несколько дней мышечная спастичность навсегда укорачивает некоторые мышцы.
• Укороченные мышцы воспринимают любое удлинение как угрозу разрыва.
• Мышца посылает больше сообщений «Помогите! Я рвусь!» в головной и спинной мозг.
• Спинной мозг продолжает посылать в мышцу сигналы, заставляющие ее напрягаться.

И это повторяется снова и снова: мышцы все время кричат: «Помогите!» - а спинной мозг приказывает: «Сокращайтесь!» Этот процесс заставляет мышцу напрягаться сильнее, что приводит к еще большему количеству сигналов о помощи от мышцы. У некоторых перенесших инсульт мышечная спастичность может сохраняться всегда, кроме самых глубоких стадий сна. Однако у большинства людей, переживших инсульт, мышечная спастичность уменьшается перед засыпанием.

Нейропластичность побеждает спастичность

Мозг использует мышцы, чтобы управлять движениями. Мышцы будут сокращаться и расслабятся так, чтобы вы могли плавно двигаться. После инсульта связь между мозгом и мышцами на больной стороне разрывается. Контроль над мышцами поврежденной стороны может ослабнуть (или исчезнуть), а мышцы не любят, когда их не контролируют. Так как мышцы больше не контролируются, они обращаются к спинному мозгу. Именно эти отношения между мышцами и спинным мозгом лежат в основе мышечной спастичности. После инсульта мозг больше не способен защищать мышцы от чрезмерного растягивания и разрыва, поэтому спинной мозг берет эти обязанности на себя и приказывает мышцам оставаться напряженными, что и защищает их от разрыва. Мышечная спастичность - это защитный механизм. Конечно, напряженные мышцы мешают двигаться. Никакие лекарственные препараты, методы лечения или способы терапевтического воздействия не устранят мышечную спастичность. Все они дают временный эффект; как только такое лечение прекращается, мышечная спастичность возвращается. Однако надежда остается. Очевидный ответ на эту загадку прост: периодически приводите спастические мышцы в движение.

Нейропластическая модель уменьшения мышечной спастичности

Мышцы избавляются от спастичности с помощью нашего старого друга - нейропластичности. Инсульт убивает часть мозга, которая управляет спастическими мышцами. Но что, если бы все было наоборот? Что, если бы вы могли задействовать больше мозга для контроля спастических мышц? Это и есть нейропластическая модель уменьшения мышечной спастичности. Идея состоит в том, чтобы использовать методы, позволяющие передать контроль над спастическими мышцами другим областям мозга. Когда мозг восстанавливает контроль над мышцами, спастичность ослабевает. Напряженность мышц становится менее интенсивной, что, в свою очередь, обеспечивает больший контроль движений, а это дает возможность увеличить амплитуду движений. Более широкая амплитуда движений позволяет телу стимулировать еще больше изменений в мозге. Чем лучше мозг контролирует мышцы, тем больше доступно движений. Чем больше доступно движений, тем сильнее можно стимулировать изменения в мозге и т. д.

Основной способ восстановления контроля мозга над спастическими мышцами - повторяющаяся практика. Например, терапия вынужденными движениями, которая требует большого количества повторяющейся практики, часто позволяет уменьшить мышечную спастичность. Но при использовании любой стандартной «терапии» или «схемы лечения» от вас не требуется никаких усилий для восстановления контроля мозга над спастическими мышцами. Чтобы заставить мозг взять на себя ответственность за мышцы, требуется многократное (повторяющееся) использование этих мышц. Эти повторяющиеся усилия также должны быть трудными - «на пределе» ваших текущих возможностей.

Проще говоря, многократные и сложные тренировки спастических мышц уменьшают мышечную спастичность, потому что:

• повторяющаяся практика восстанавливает контроль мозга над мышцами;
• восстановление контроля мозга над спастическими мышцами уменьшает спастичность.

Как это делается?

Нисходящая спираль после инсульта

Инсульт. -> Часть мозга, управляющая мышцами, поражена. -> Мозг не может ни управлять мышцами, ни защищать их. -> Спинной мозг защищает мышцы, заставляя их напрягаться. -> Мышцы укорачиваются навсегда. -> Напряженные, укороченные мышцы еще больше затрудняют движения.

Восходящая спираль после инсульта

Повторяющаяся практика перестраивает мозг. -» Мозг восстанавливает контроль над мышцами. -> Спинной мозг передает контроль над мышцами головному мозгу. -> Мышечная спастичность уменьшается или исчезает. -» Движения становятся более нормальными.

Единственный способ навсегда уменьшить или устранить мышечную спастичность - перестроить мозг, чтобы восстановить контроль над мышцами. Мышечную спастичность будут уменьшать те же варианты восстановления, которые вызывают перестройку мозга. Улучшение движений и уменьшение спастичности - это две стороны одной монеты.

• Когда уменьшается мышечная спастичность, улучшается способность двигаться.
• Улучшение движений снижает мышечную спастичность.

Исследования на животных показали, что, если конечность обездвижена (обычно путем ее привязывания к телу), количество клеток головного мозга, отвечающих за эту конечность, уменьшается. Именно это происходит с людьми, перенесшими инсульт, у которых отмечается мышечная спастичность: их мышцы обездвижены. Если спастические мышцы снова начинают двигаться, то часть мозга, отвечающая за эти мышцы, становится больше. По мере того как все больше нейронов оказываются способными контролировать эти мышцы, мышечная спастичность уменьшается.

Методы лечения, используемые физиотерапевтами и невропатологами, помогут вам перестроить мозг, чтобы восстановить контроль над спастическими мышцами. Эти врачи специально обучены способам терапии, которые уменьшают мышечную спастичность. Лечение некоторыми лекарственными средствами и другие методы терапии обеспечивают временное ослабление мышечной спастичности. Это временное улучшение состояния может облегчить движения. Оно также помогает создать возможность для тяжелой работы по перестройке мозга.

Лекарственные препараты, используемые для уменьшения мышечной спастичности, относятся к двум следующим группам:

• применяемые локально (в виде инъекций непосредственно в спастические мышцы) или вводимые в жидкость, окружающую спинной мозг; эти препараты оказывают влияние только на определенные мышцы;
• принимаемые перорально; эти препараты воздействуют на все мышцы в теле.

Такие препараты могут уменьшить мышечную спастичность, что будет способствовать:

• улучшению движений;
• расширению возможностей восстановления;
• предупреждению потенциальных проблем с костями и суставами;
• уменьшению боли;
• увеличению силы;
• снижению риска контрактуры ;
• подготовке почвы для нейропластических изменений.

Спросите своего врача об этих вариантах. Но помните, что эти лекарства не устраняют первопричину мышечной спастичности (недостаточный контроль мозга над мышцами). Никакое лекарственное средство не заменит тяжелой работы, необходимой для перестройки мозга. Лекарственные препараты и другое лечение, которое временно уменьшает мышечную спастичность, дают вам возможность заниматься напряженной работой по перестройке мозга.

Эта работа может проводиться в форме:

• терапии вынужденными движениями;
• повторяющейся, ориентированной на практические задачи концентрированной тренировки;
• некоторых методов лечения на основе электростимуляции;
• некоторых видов двусторонней тренировки;
• мысленной тренировки.

Этот список будет расширяться с появлением результатов новых исследований, поэтому продолжайте подбирать методы лечения и задавайте больше вопросов.

Какие меры предосторожности следует соблюдать?

Консультации с врачами, терапевтами и другими медработниками помогут направить ваше лечение так, чтобы достичь уменьшения мышечной спастичности с минимумом затрат и максимумом лечебного эффекта.

Вы с врачом можете решить использовать лекарства от мышечной спастичности не только для облегчения нейропластических изменений. Имеются и другие серьезные основания для назначения пероральных и других лекарственных препаратов от мышечной спастичности. Целью длительного использования системного лекарственного лечения может быть увеличение подвижности, уменьшение боли, улучшение движений и т. д.

Мышечная спастичность - Джекилл и Хайд?

Что это?

В некоторой степени мышечная спастичность может быть временно полезна в конце «вялой фазы» восстановления.

Сразу после инсульта некоторые пациенты испытывают вялость (слабость) мышц на пораженной стороне. Человек, перенесший инсульт, ничем не может двигать самостоятельно на поврежденной стороне. Это ужасное время для переживших инсульт и их семей. Есть злая шутка в том, что люди находятся в таком плохом состоянии сразу после инсульта, когда они меньше всего могут понять, что произошло, и реагировать на это.

Исследования показывают, что люди, у которых вялость мышц сохраняется в течение года после инсульта, могут надеяться лишь на ограниченное восстановление. Но у некоторых больных, отмечающих у себя вялость мышц, в действительности ее нет. Отчасти проблема заключается в терминах, используемых для описания нарушения движений. Часто слово «парализованный» употребляется вместо слова «гемипаретический». Гемипарез предполагает наличие слабости на одной стороне тела, а не паралича. Есть только два вида истинного паралича после инсульта:

1. Вялый паралич (мышцы не сокращаются - не сгибают конечности, не активизируются и не двигаются).
2. Спастический паралич (мышцы настолько напряжены от спастичности, что перенесший инсульт не может привести их в движение).

Эти формы паралича встречаются редко. Большинство перенесших инсульт относятся к общей категории «гемипарети-ческие».

Некоторые люди думают, что это различие не имеет значения, но они неправы. Небольшие движения могут использоваться в качестве отправного пункта для овладения гораздо лучшими и более скоординированными движениями. Поэтому есть огромная разница между «отсутствием движения» и «небольшими движениями». Если у человека вялость мышц сохраняется в течение года, то прогноз на восстановление движений неблагоприятный. Когда у пациента есть небольшие движения, это означает, что у него сохранились связи между головным мозгом и мышцами, и наращивание этих связей свидетельствует о наличии потенциала для улучшения движений.

Стадии восстановления после инсульта, описанные Бруннстрём , показывают, что, когда люди выздоравливают, они начинают с фазы вялости и затем вступают в этап спастичности мышц. Наличие мышечной спастичности рассматривается как период надежды, потому что способность мышц сокращаться наконец возобновляется. С появлением мышечной спастичности часто отмечаются небольшие синергичные движения .

В соответствии со стадиями, предложенными Бруннстрём, после периода вялости появляется мышечная спастичность. Можно ли рассматривать мышечную спастичность в каком-то положительном свете? На самом деле есть негативные и позитивные аспекты этого явления.

Как это делается?

Мышечная спастичность вредна, потому что она:

• сокращает мышцы и другие мягкие ткани , что может привести к их устойчивому укорачиванию (контрактуре );
• удерживает суставы в неправильном положении, что уменьшает функциональность конечностей;
• препятствует нормальным действиям;
• может причинять боль;
• может вызывать бессонницу;
• может вызывать деформации;
• может мешать набору веса (сокращенные мышцы сжигают много калорий);
• может вызывать пролежни.

Мышечая спастичность полезна тем, что:

• она является защитой в случаях «одностороннего игнорирования» (когда человек, перенесший инсульт, частично или полностью не осознает пораженную сторону). Например, при мышечной спастичности в руке и кисти конечность будет прижата к туловищу. Это может быть лучше, чем состояние вялости, при котором конечность свободно болтается и есть вероятность травмирования пальцев и руки;
• это шаг в правильном направлении от состояния вялости;
• она может повышать прочность костей (в соответствии с законом Вольфа ), уменьшая риск остеопороза;
• ее можно использовать для компенсации недостатка сил при вставании, ходьбе и хватании;
• иногда она помогает изменить положение тела (например, с сидячего на стоячее);
• она может улучшить кровообращение, предотвращая образование тромбов и набухание;
• она поддерживает мышечную массу.

Какие меры предосторожности следует соблюдать?

Появление мышечной спастичности можно рассматривать как положительный знак на пути к восстановлению. Но как только мышечная спастичность возникает, следующая стадия восстановления требует ее сокращения и возможного устранения. Как верно для большей части процесса восстановления после инсульта, пока делается одна работа, уже начинается другая.

Нанесите двойной удар мышечной спастичности

Медработники и люди, перенесшие инсульт, иногда ошибаются, думая, что мышечная спастичность в руке - это проблема с рукой или что мышечная спастичность в ноге - это проблема с ногой. Очевидно одно: мышечная спастичность - это проблема с мозгом. Мышечная спастичность - это симптом поражения головного мозга, вызванного инсультом. Мышечная спастичность - это защитный механизм, который не позволяет мышцам рваться. Головной мозг больше не выполняет своих функций, поэтому спинной мозг берет на себя работу по защите мышц, суставов и других мягких тканей (то есть нервов, кровеносных сосудов и самих мышц). Спинной мозг раз за разом отправляет всего одно сообщение: «Мышцы, защитите себя! Напрягитесь!»

Многие исследователи полагают, что если мозг в достаточной степени проявит нейропластичность (перестроится), то мышечная спастичность уменьшится. Но здесь есть одна проблема. Чтобы начался нейропластический процесс, вы должны обладать способностью инициировать движения. Если мышечная спастичность слишком сильна, движения становятся невозможными. Если для нейропластичности нужны какие-то движения, но конечности и пальцы человека, перенесшего инсульт, не двигаются из-за мышечной спастичности, то как вам запустить данный процесс? Некоторым людям, перенесшим инсульт, может помочь следующий способ.

Есть три лекарственных препарата, которые можно использовать для воздействия на определенные спастические мышцы: ботокс, фенол и алкоголь. Этот метод лечения называют «блокадой нервов». Обычно он применяется физиотерапевтами или невропатологами.

Ботокс

Ботокс получил известность в основном как средство избавления от морщин. Способ, которым он устраняет морщины, важен для понимания того, как препарат действует на спастические мышцы. Складки на лице создаются и увеличиваются мышцами, отвечающими за движения лица, когда вы хмуритесь, щуритесь и морщите лоб. Врач может ввести ботокс, который временно парализует эти мышцы и заставляет их меньше стягивать лицо, сокращая количество морщин. Ботокс действует на спастические мышцы таким же образом: он их расслабляет.

Если вы, слыша слово «ботулизм», сразу думаете о пищевом отравлении, при котором людям становится плохо из-за испорченной еды, то вы правы. Ботокс производится из тех же бактерий, которые вызывают ботулизм. Бактерии Clostridium botulinum выделяют вещество, способное парализовать мышцы. Его собирают и делают из него ботокс. Данный препарат не содержит бактерий, которые вызывают ботулизм, и не заражает пациентов ботулизмом. Ботокс уменьшает выработку ацетилхолина - химического вещества, которое позволяет нервному импульсу достигать мышц. Таким образом, он блокирует нервные импульсы, вызывающие мышечную спастичность.

Фенол и алкоголь

Эти препараты вводятся непосредственно в спастические мышцы. Как и ботокс, они временно расслабляют их, таким образом уменьшая мышечную спастичность. Эти средства довольно часто использовались до появления ботокса. Следует отметить, что антиспастические препараты для блокады нервов на основе фенола и алкоголя значительно дешевле, чем ботокс.

Сочетание блокады нервов и тренировок для стимулирования движений может быть эффективным для улучшения движений и устойчивого уменьшения мышечной спастичности. Ботокс вводится в напряженные мышцы, затем эти мышцы расслабляются достаточно для того, чтобы обнаружить имеющиеся движения. Идея состоит в том, чтобы сделать возможными варианты восстановления, способствующие перестройке мозга, используя движения, которые были недоступны до блокады нервов. Любое лечение мышц с помощью блокады нервов обычно расслабляет их на несколько месяцев. Такая терапия позволяет увеличить активные (выполняемые самостоятельно) движения. Однако в некоторых случаях блокаду нервов можно применять многократно, каждый раз создавая возможность для улучшения движений.

Как это делается?

Есть сочетание методов лечения, которое при правильном использовании может запустить процесс уменьшения мышечной спастичности и стимулировать движения. Это сочетание состоит из трех частей:

1. Препарат, блокирующий нервы, вводится непосредственно в спастические мышцы.
2. (Иногда этот шаг необходим, а иногда - нет.) Чтобы развить способность хотя бы немного двигаться, используется электростимуляция. Ее применяют в одной или нескольких из трех следующих форм:

• электростимуляция с обратной связью на основе электромиографии (ЭМГ);
• электростимуляция с использованием функциональных ортопедических аппаратов.

Варианты лечения, способствующие перестройке мозга.

Пример А

Роберт не может поднять пораженную стопу, потому что у него сильная спастичность в мышцах, которые ее опускают (икроножных). Он идет к врачу. Врач направляет Роберта к физиотерапевту.

• Физиотерапевт использует блокаду нервов, чтобы расслабить икроножные мышцы.
• Когда спастические мышцы расслабляются, Роберт упорно работает над тем, чтобы поднять стопу. Он также постоянно растягивает икроножные мышцы. Расслабившиеся мышцы позволяют ему растягивать их больше, чем он мог после инсульта, но Роберту все еще трудно самостоятельно поднимать стопу, даже немного.
• Физиотерапевт Роберта предлагает ему циклическую (попеременно включающуюся и выключающуюся) электростимуляцию мышц, поднимающих стопу. Восстановление идет медленно, и, так как блокада нервов действует лишь несколько месяцев, Роберт предлагает врачу попробовать метод, о котором он читал: ЭМГ-триггерную электростимуляцию.
• Сочетание блокады нервов и электростимуляции подействовало. Роберт может немного поднимать стопу.
• Роберт использует повторяющуюся практику, чтобы нарастить мышцы и запустить процесс нейропластических изменений в мозге.

Пример Б

У Кэти кисть всегда согнута в запястье, а пальцы сжаты. Мышечная спастичность заставляет ее все время держать руку сжатой в кулак, поэтому ногти врезаются в ладонь. Это приводит к порезам на ладони Кэти и затрудняет мытье руки. Кэти идет к невропатологу.

• Для расслабления мышц, которые заставляют запястье и пальцы сгибаться, используется блокада нервов. Эти мышцы расположены с внутренней стороны предплечья.
• Трудотерапевт назначает упражнения для растягивания напряженных мышц (тех же мышц, для которых использовалась блокада нервов) и укрепления мышц, которые разжимают пальцы и разгибают руку в запястье.
• Несмотря на большую работу, проведенную с трудотерапев-том и дома, Кэти может лишь немного разжимать пальцы.
• Терапевт предлагает Кэти использовать на руке функциональный ортопедический аппарат с электростимуляцией. Кэти уже пыталась применять этот аппарат, но электростимуляция не была достаточно сильной, чтобы разжать кисть. Однако теперь блокада нервов расслабила ее кисть настолько, чтобы функциональный ортопедический аппарате электростимуляцией подействовал.
• Сочетание электростимуляции и тренировки сжимания и разжимания кисти позволяет Кэти начать самостоятельно разжимать кисть. Кэти замечает, что ее «новая» способность поднимать предметы помогла не только ее кисти, но также локтю и плечу.

Некоторые врачи делают инъекции для блокады нервов, но допускают ошибку, отказываясь от каких-либо вмешательств, основанных на расслаблении мышц в результате блокады нервов. Блокада нервов не устраняет мышечную спастичность навсегда. Вместо этого она создает возможности для устойчивого уменьшения мышечной спастичности. После терапии с помощью блокады нервов необходимо какое-то вмешательство для использования возможностей, созданных этим лечением.

Короткое замечание о ботоксе: некоторые исследования показали, что электростимуляция мышц, в которые был введен ботокс, может дать два преимущества.

1. Усилить действие ботокса, что позволяет вводить меньше препарата. Ботокс стоит дорого. При электростимуляции мышц, в которые введен препарат, может потребоваться меньше ботокса.
2. Уменьшить время, требующееся для «впитывания» в мышцу введенного ботокса. Без электростимуляции время усвоения ботокса составляет 7-10 дней. С электростимуляцией время усвоения препарата сокращается до приблизительно 2 дней.

Таким образом, прямая избирательная стимуляция целевых мышц уменьшит количество необходимого ботокса и повысит эффективность данного препарата. Это лечение должен одобрить ваш лечащий врач.

Вот неполный список методов лечения, которые могут быть эффективными в сочетании с блокадой нервов:

• виртуальная реальность;
• повторяющаяся практика;
• модифицированная и классическая терапия вынужденными движениями (мТВД, ТВД);
• циклическая электростимуляция;
• ЭМГ-триггерная электростимуляция с биологической обратной связью (например, Mentamove, NeuromoveTM)-,
• программы по растягиванию мышц, прошедших лечение;
• традиционная трудотерапия и физиотерапия (которые могут включать любые методы лечения из этого списка).

Есть еще два варианта лечения для людей с мышечной спастичностью. Один из них воздействует непосредственно на мышечную спастичность, а другой - на симптомы мышечной спастичности.

• Непосредственное воздействие на мышечную спастичность: селективная перерезка задних корешков спинного мозга (или селективная дорсальная ризотомия, СДР). СДР показана людям с глубокой мышечной спастичностью. Мышечная спастичность способна вызывать чрезвычайно сильную боль, разрушение кожи (пролежни), проблемы с гигиеной, контрактуры и т. д. Пациент может иметь все эти проблемы и страдать когнитивными расстройствами. Для такого рода пациентов СДР - это гуманный и обоснованный вариант. СДР включает выборочное хирургическое рассечение части нервов, входящих в спинной мозг. Это нервы, которые передают сообщения от мышцы в спинной мозг. Когда они перерезаны, мышечная спастичность уменьшается или исчезает. У СДР есть свои преимущества и недостатки. К преимуществам относится то, что она навсегда уменьшает или устраняет мышечную спастичность. Недостаток состоит в том, что она необратима и уничтожает или снижает ощущения, связанные с соответствующими нервами. Поэтому если СДР проведена на нервах, представляющих верхнюю конечность, у пациента уменьшатся или исчезнут ощущения от этой конечности. Это может быть разумным компромиссом для некоторых пациентов с тяжелой мышечной спастичностью, особенно для больных с когнитивными нарушениями.
• Воздействие на симптомы мышечной спастичности: этапное гипсование (ЭГ). При этом способе используется гипсовая повязка для удержания сустава в определенном положении. Гипсовая повязка накладывается, снимается и затем снова накладывается (обычно) через одну или две недели. Каждая следующая гипсовая повязка сильнее растягивает целевые мышцы до более функционального положения. ЭГ удерживает мышцу в растянутом положении в течение продолжительных промежутков времени. ЭГ - это единственный клинически доказанный способ увеличения длины спастических мышц. ЭГ иногда используется вместе с блокадой нервов.

Какие меры предосторожности следует соблюдать?

Ботокс назначают врачи, обычно физиотерапевты или невропатологи. Врач решит, нужно ли вам лечение этим препаратом. После применения ботокса можно использовать дополнительную терапию, чтобы стимулировать расслабление мышц, вызванное действием этого препарата. Варианты восстановления, включающие электростимуляцию, имеют противопоказания и применяются с соблюдением мер предосторожности. Обсудите их со своим лечащим врачом.

Спастичностью или спастикой называют двигательные нарушения, причиной которых является повышенный тонус мышц.

При нормальном состоянии мышечная ткань эластична и сгибание или разгибание конечностей происходит без всякого труда. Когда при сгибании и разгибании чувствуется сопротивление мышц, это говорит о повышении их тонуса.

По словам больных, при спастичности ощущается «жесткость» в мышцах.

Что происходит?

Внутренний механизм спастичности не изучен до конца, по мнению специалистов, это нарушение возникает в результате различных нарушений в структурах головного и спинного мозга.

Внешне спастика проявляется как повышение тонуса в мышечных тканях, который значительно увеличивается в процессе растяжения мышц.

Иными словами, спастика провоцирует мышечное сопротивление при пассивных движениях. Именно в начале движения сопротивление мышц сильнее всего, а когда скорость пассивных движений увеличивается, соответственно растет и сила сопротивления.

Мышечная спастика является причиной таких изменений мышц, сухожилий и суставов, как фиброз, атрофия или контрактура. Это приводит к усилению двигательных расстройств.

Комплекс причин

Основная причина возникновения спастичности заключается в дисбалансе сигналов, проходящих от головного и спинного мозга к мышцам.

Помимо этого, причинами могут быть:

• травмы спинного и ;
• перенесенные ;
• , сопровождаемые воспалительными процессами мозга ( , );
• (поражение, связанное с нехваткой кислорода);
• наличие .

Усугубляющие факторы

При наличии у больного спастики усугубить ситуацию могут следующие факторы:

• запор и кишечная инфекция;
• кожные инфекционные заболевания, которые сопровождаются воспалениями;
• инфекционные заболевания мочеполовой системы;
• одежда, стесняющая движения.

Независимо от того, какая степень тяжести заболевания, эти факторы могут привести к ухудшению состояния.

Спастичность и спазмы

Спастичности часто сопутствует наличие спазмов, которые проявляются в непроизвольном сокращении одной или группы мышц. В некоторых случаях спазмы сопровождаются болью, различной по интенсивности.

Возникновение спазмов может происходить как в результате воздействия какого-либо раздражителя, так и самостоятельно.

Спастичность может проявляться как в легкой, так и в тяжелой степени. В первом случае это состояние не является серьезной помехой для больного, и он в состоянии вести обычный образ жизни, тогда как при тяжелой форме человек вынужден передвигаться в коляске.

Следует отметить, что степени тяжести такого состояния, как спастика мышц, могут изменяться со временем.

Но бывают случаи положительного воздействия спастичности. Например, у больных с (слабостью) в ногах есть возможность стоять самостоятельно именно за счет мышечного спазма.

Типы и виды нарушения

По квалификации можно выделить три основных вида спастики:

1. Флексорным типом называют повышенный тонус мышц-сгибателей при сгибании конечностей в суставах и их поднятии.
2. Эскстенозный тип - это повышение тонуса мышц-разгибателей в процессе разгибания конечностей в суставах.
3. К аддукторному типу относят повышение тонуса при перекресте в области голеней и смыкании колен.

Патогенез постинсультной спастичности

Часто спастика возникает у больных, перенесших . В таких случаях физиотерапевтическое воздействие малоэффективно, а наличие спазмов затрудняет восстановление пациента.

Мышцы пребывают в тонусе постоянно, в них начинают происходить патологические изменения, также страдают суставы и сухожилия. Помимо этого возникают контрактуры (деформации), значительно усугубляющие проблему.

Развитие спастики происходит не сразу, как правило, это происходит через 2-3 месяца после инсульта, однако первые признаки могут быть заметны специалисту значительно раньше.

Обычно поражаются плечи, локти, запястья и пальцы, а в нижней части тела страдают бедра, колени, лодыжки и пальцы ног. При этом в верхних конечностях спастика задевает мышцы-сгибатели, а в нижних-разгибатели.

При отсутствии необходимого лечения в течение нескольких лет появляются контрактуры в суставах и костях.

Патогенез спастики при рассеянном склерозе

Спастичность является сопутствующим явлением в большинстве случаев. Проявляется она как неожиданное сокращение группы мышц, возникающее самопроизвольно или в качестве реакции на раздражитель.

Степень тяжести мышечных спазмов у больных с рассеянным склерозом может быть разной, как легкая, так и тяжелая, проявляющаяся в виде сильных и продолжительных спазмов. Форма тяжести со временем может меняться.

При рассеянном склерозе спастичность возникает в мышцах конечностей, в редких случаях затрагивает мышцы спины.

Оценочные критерии

Тяжесть спастичности оценивается по баллам, наиболее распространена шкала Эшуорта. В соответствии с ней выделяют следующие степени нарушения:

• 0 - мышечный тонус в норме;
• 1 - тонус мышц повышен незначительно и проявляется в начальных стадиях напряжения с быстрым облегчением;
• 1а - незначительное повышение тонуса в мышцах, которое проявляется в меньшей части от общего количества пассивных движений;
• 2 - тонус повышен умеренно на протяжении всего пассивного движения, при этом оно осуществляется без затруднений;
• 3 - тонус повышен значительно, есть затруднения в процессе пассивных движений;
• 4 - часть конечности, пораженная , полностью не сгибается и не разгибается.

Симптоматика

К основным симптомам спастичности мышц можно отнести:

• повышенный тонус в мышцах;
• судороги и непроизвольные сокращения мышц;
• процесс деформации в костях и суставах;
• болевые ощущения;
• нарушения осанки;
• повышенная активность рефлексов;
• появление контрактур и спазмов.

Кроме перечисленного, у больных при резких движениях возникает острая боль в конечностях.

Диагностические мероприятия

В процессе диагностики специалистом прежде всего изучается история болезни, а также и то, какие лекарственные препараты принимает пациент и страдает кто-либо из близких родственников больного неврологическими расстройствами.

Спастичность диагностируется при помощи тестов, суть которых в оценке движений конечностей и мышечной активности при активных и пассивных движениях.

При осмотре пациента специалист определяет, есть ли сопротивление конечностей при пассивном сгибании и разгибании. Если сопротивление присутствует, это является признаком спастики, а повышенная легкость при движениях может быть признаком парезов.

Методы лечения в зависимости от причин

При правильном и своевременном лечении убрать спастику можно полностью. Цель лечения заключается в том, чтобы улучшить функциональные возможности конечностей и купировать болевые ощущения.

Методы лечения и препараты подбираются в зависимости от того, какова тяжесть заболевания, какими нарушениями оно было вызвано и как долго болеет пациент.

Лечение проводится по нескольким направлениям, а именно:

• медикаментозная терапия;
• физиотерапия;
• хирургическое вмешательство.

Рассмотрим каждый метод в подробностях.

Медикаментозное лечение

Как правило, назначается несколько препаратов, действие которых направлено на снятие болей и расслабление мышц. Лекарственная терапия проводится с использованием:

• Габалептина;
• Баклофена;
• Имидазолина;
• препаратов-бензодиазепинов.

Также используются анестетические препараты краткосрочного действия, например, Лидокаин или Новокаин.

Кроме этого могут быть назначены мышечные инъекции ботулинического токсина. Суть лечения заключается в том, чтобы прервать процесс нервной передачи, тем самым способствуя расслаблению мышц. Действие препарата долгосрочно и длиться несколько месяцев.

Ботулинический токсин показан в тех случаях, когда у больного, например, после инсульта, отсутствуют контрактуры в мышцах. Наиболее эффективен этот препарат в первый год болезни.

Физиотерапия

К методам физиотерапии относятся:

• электрофорез.

Комплекс упражнений для каждого больного подбирается индивидуально, в зависимости от состояния. Следует отметить, что ЛФК эффективна при борьбе о спастичностью после инсульта.

Методы массажа также могут быть разными, в одних случаях необходим массаж в виде легких поглаживающих движений, другие случаи требуют активного разминания.

Иглотерапия при спастике оказывает по большей части общий эффект, воздействие этого метода на проблему не столь велико.

Электрофорез назначается с целью стимулирования мышц тепловым и электрическим воздействием.

Хирургическое вмешательство

Этот метод применяется в тяжелых случаях, например, если спастика препятствует ходьбе. Суть хирургического метода во введении Баклофена в спинномозговую жидкость или пресечении чувствительных нервных корешков.

При отсутствии своевременного лечения спастика пагубно влияет на состояние суставов и сухожилий, провоцируя атрофию и прочие патологические изменения, например, появление контрактур.

Вывод прост и сложен одновременно

Что касается прогноза, то он в каждом случае индивидуален. Исход зависит от того, насколько повышен мышечный тонус, какова степень тяжести заболевания и прочих факторов.

Спастика приводит к появлению контрактур, способных существенно осложнить процесс ухода за больным.

В качестве мер профилактики следует следить за правильным положением головы, рук и ног больного. Для этого могут применяться специальные приспособления, например, лангеты и ортезы.

Двигательные нарушения у наших близких мы до сих пор почти не обсуждали, так как прямой связи с здесь нет, и не хотелось размывать основную тему нашего сайта. Однако недавнее обсуждение проблем, которые развиваются после инсульта, - а в России инсульт остается очень распространенной причиной развития - показало, что эта тема важна.
Меня просили рассказать о ней без особой зауми, простыми словами. Я пообещал попробовать.

Читал в серьезном научном журнале, что после инсульта двигательные нарушения так или иначе проявляются у более чем 80% пациентов. Из–за гибели клеток, которые прежде регулировали работу мышц, они ослабевают (парез) либо выключаются полностью (паралич). Возможны также расстройство положения тела и координации движений. Это чревато падениями и – в лучшем случае – развивающимся страхом перед самостоятельной ходьбой, а в худшем – переломом. Появляющиеся вместе с этим "проблемы с головой" лишь увеличивают риски.

К счастью, даже в преклонном возрасте пластичность головного мозга позволяет ему перестроиться и постепенно восстановить утраченные двигательные функции. И здесь задача врачей (а после преодоления острого нарушения – и окружающих) создать необходимые условия для скорейшей реабилитации: основной метод - лечебная физкультура в сочетании с физио - и трудовой терапией.

Однако примерно в каждом третьем случае в постинсультный период начинает развиваться так называемая спастичность – повышенный тонус в мышце, мешающий ее растяжению и насильственно возвращающий конечность в определенное положение, что ограничивает общую подвижность. Спазм довольно плохо поддается физиотерапевтическому воздействию и препятствует нормальному восстановлению. Как оказалось, с таким явлением столкнулись и посетители нашего сайта.

Из–за постоянного тонуса, не снижающегося даже в состоянии покоя, начинают происходить изменения в мышцах, сухожилиях и суставах (фиброз, атрофия), развиваются болезненные деформации (контрактуры) и патологические позы, которые усугубляют проблему и серьезно осложняют жизнь пациенту.

Спастичность развивается не сразу, обычно – спустя несколько месяцев после инсульта. Впрочем, первые сигналы специалист может заметить уже через 2–3 недели. Изначально вялые мышцы приходят в тонус, который повышается и все сильнее проявляется при реакции на внешние стимулы (например, на попытку согнуть или разогнуть конечность). Через полгода, максимум год, спастичность превращается в проблему, которая заметно влияет на качество жизни пациента. Становится больно.

В верхней части туловища часто страдают плечо, локоть, запястье и пальцы. В нижней части тела спастичность может затронуть бедро, колено, лодыжку или пальцы ноги. В области руки обычно страдают мышцы–сгибатели, а на ноге – разгибатели.
Посмотрите на картинках из нашей газеты "Мемини".

Наверно, вы видели нечто подобное у больных с ДЦП.
Стоит ли говорить, что эта проблема плохо влияет на способность человека самостоятельно одеваться, питаться (просто не способен удерживать ложку), писать ручкой, страдает гигиена и т.д.
Если спастичность не лечить, то через 3–4 года формируются контрактуры - деформации суставов. Кости тоже деформируются. Возникают вынужденные болезненные позы.

О том, кто виноват, писать не буду. Сразу перехожу к вопросу "Что делать?".

Ответ простой: лечить.

Лечения спастичности может включать:
назначение лекарственных препаратов (центрального и местного действия),
физиотерапию,
эрготерапию.
(В редких случаях может быть принято решение о хирургическом лечении.)
Основу терапии составляет воздействие на мышцу, позволяющее снизить ее тонус. Ниже мы рассмотрим более подробно роль каждого из названных методов.

НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

В число пероральных (принимаемых через рот) лекарственных препаратов, наиболее часто используемых для уменьшения спастичности, входят:

миорелаксанты центрального действия – баклофен, тизанидин и др.

противосудорожные препараты – клоназепам, диазепам.

Обе группы препаратов помогают ослаблять сокращение мышцы и улучшать диапазон движения. Их прием снимает болезненные мышечные спазмы, усиливает действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупреждает развитие контрактур. К сожалению, особенностью этих лекарств является то, что они действуют не только на спастичные мышцы, а на весь организм в целом. Для лечения спастичности эти препараты назначают в больших дозировках, что приводит к появлению побочных эффектов, в виде общей слабости, головокружений, изменений в настроении и заторможенности. Особенно неприятно это, если у больного после инсульта и без этого начинают развиваться когнитивные нарушения.

По этой причине всё больше специалистов склоняются к замене названных выше лекарств инъекциями ботулинического токсина типа А. По силе воздействия на мышцу ботулотоксин существенно превосходит все существующие лекарства, принимаемые в форме таблеток, и сопоставим с хирургическим вмешательством. При этом денервация мышцы при помощи токсина – предельно простая и безопасная процедура, которую может выполнять врач, прошедший соответствующее обучение. Препараты ботулотоксина хорошо переносятся, а вероятность межлекарственных взаимодействий при их использовании минимальна. В рекомендации Американской академии неврологии прямо указывается на необходимость предлагать пациентам ботулинический нейротоксин в качестве одного из методов снижения мышечного тонуса и улучшения пассивной функции у взрослых пациентов, страдающих спастичностью.

В нашей стране для лечения спастичности широко используются три препарата ботулотоксина: Ботокс (США), Диспорт (Англия), Ксеомин (Германия). Последний позиционируется производителем как препарат нового поколения, свободный от комплексообразующих белков. Кроме того, в России зарегистрирован китайский препарат Лантокс, но он, насколько я знаю, применяется преимущественно в косметологии.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Физиотерапия традиционно играет важную роль в лечении спастичности. К основным составляющим метода относят реабилитационные упражнения, массаж, иглорефлексотерапия, тепловое и электрическое воздействие на спастичные мышцы, применение ортопедических аппаратов.

Стандартная реабилитация предполагает ежедневное растяжение, помогающее восстанавливать силы в пораженных мышцах, поддерживать диапазон движения в суставе и предотвращать развитие контрактур. Регулярное растяжение может облегчить сокращение мышцы и уменьшить ригидность на период нескольких часов.

Важное место в процессе восстановления двигательных функций и в предупреждении патологических состояний занимает массаж. Он позволяет снимать боль, помогает восстанавливать работоспособности мышц, улучшает их кровоснабжение. Однако доверить выполнение массажа можно только спецалисту, так как спастические и гипотонические мышцы нуждаются в различном воздействии.

В России при комплексной терапии часто используется иглорефлексотерапия, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения.

Электростимуляция широко используется для восстановления равновесия между тонусом мышц–сгибателей и мышц–разгибателей. Эффект обычно длится около 10 минут, когда стимуляция применяется впервые, но после нескольких месяцев подобных процедур эффект может быть более длительным. В качестве альтернативы спастичная мышца также может стимулироваться непосредственно для того, чтобы вызвать ее утомление.

В лечении спастичности могут использоваться фиксирующие конечность повязки, бандажи, жгуты, шины, ортезы. Они позволяют поддерживать и выравнивать спастичную конечность, а также исправлять ее деформацию и улучшать функции. Сегодня в медицинской инженерии разработано множество ортопедических приспособлений, обеспечивающих не только иммобилизацию и фиксацию в правильном положении, но также глубокое давление и поддержание тепла в тканях. Современные аппараты включают механизм настройки, управляющий необходимой функцией: от фиксации с помощью замка до обеспечения необходимых движения с посторонней помощью.

ЭРГОТЕРАПИЯ, ИЛИ ТЕРАПИЯ ТРУДОМ

Эрготерапия – это специально подобранные врачом практические действия, позволяющие пациенту восстанавливать навыки самообслуживания после инсульта. Можно считать это особым вариантом лечебной физкультуры, при котором у выполняемого упражнения появляется практический смысл: застегнуть пуговицу, использовать столовые прибор… С помощью трудотерапии – путем регулярного повторения одних и тех же движений – пациенты восстанавливают утраченные навыки повседневной жизни, когда это возможно. В противном случае, когда восстановить какие–то важные действия не удается, трудотерапия позволяет выбрать приспособления, компенсирующие потерю полезного навыка, либо сформировать новые двигательные модели, альтернативные тем, что использовались до заболевания.

Другим словами, функциональная терапия направлена на сохранение всех функций конечности через восстановление старых двигательных моделей и/или создание новых динамических стереотипов на основе нового расположения мышц, позволяющего нормальное выполнение движений. Важную роль здесь играет не только прилежание больного, но и помощь ухаживающего за ним лица.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Две основные категории хирургических вмешательств, применяемых при спастичности, выполняются на уровне нервной системы (нейрохирургия) или костей, сухожилий и мышц (ортопедическая хирургия). Наиболее значимым показанием для хирургического лечения выступает развитие контрактуры. В этом случае ортопедическая хирургия нередко единственный метод лечения спастичности. С помощью операции мышцы можно денервировать, сухожилия и мышцы можно освобождать от контрактур, удлинять или перемещать, снижая тем самым спастичность. Мышцы могут быть денервированы методом отсечением определенных нервов в местах выхода из спинного мозга (дорсальная ризотомия). Эта операция используется в основном для лечения тяжелой спастичности мышц ног, мешающей передвижению пациента.

Если кратко суммировать, то идеальный вариант - расслабить ботулиническим токсином (действует примерно 3–4 месяца) и разрабатывать. Вот только цены...

Хотя я читал два исследования. В одном авторы доказывали, что если посчитать те расходы, которых можно избежать благодаря ботулино терапии (сиделка, вспомогательные средства), то в целом получается даже выгодно. В другом научным языком сказано примерно следующее: лучше потратиться и получить результат, чем пить в больших дозах таблетки (у нас они, кстати, тоже не бесплатные), без особых успехов.
Правда, оба исследования проводились за рубежом.

Спастика мышц - что это такое?

Спастика мышц представляет собой синдром, развивающийся при поражениях областей верхних двигательных нейронов, при этом отмечается рост тонических рефлексов в результате растягивания, сочетающееся с повышением рефлексов в области сухожилий. Понятие тонуса мышц означает определённый уровень напряжённости мышечных групп и сопротивление, возникающее при разгибательных или сгибательных движениях сегмента конечности. Нормальным состоянием считается чувство некоторой лёгкой упругости при пальпации мышц, а также некоторое напряжение мышц при неспешных движениях. Определённое повышение тонуса мышечных групп сопровождается сильным сопротивлением при проведении пассивных движений.

Увеличение мышечного тонуса способно сильно повлиять на процесс регенерации ранее нарушенных функций. Высокий уровень мышечной спастичности не позволяет реализоваться сохранным функциям, а также полноценно восстановиться нарушенным. В тоже время, рост мышечного тонуса является компенсирующим фактором при развитии паралича. Этим и определяется острая необходимости сразу же после начала лечения чётко определиться с тем, насколько необходимо и полезно понижать мышечный тонус сведённой руки или ноги.

Симптомы спастики

Основным симптомом спастики является непроизвольное сокращение мышц. Сопровождается этот процесс головной болью и общим ощущением слабости во всём теле. Не всегда болевые ощущения можно отнести к симптомам спастики. Очень часто причиной этого состояния становятся слишком резкие движения, которые и становятся причиной спазматических сокращений мышц рук или ног. Кроме того, боль может возникнуть в результате перемены положения тела больного, В частности в тот момент, когда совершаются попытки посадить его.

Руки или ноги в результате спастических сокращений перестают слушаться, становятся слишком слабыми или же приобретают дополнительную жёсткость. При этом заболевший человек при спастических сокращениях мышц может ощущать как слабость, так и некоторое сопротивление со стороны сведённых судорогой мышц. Эти факторы являются следствием проводимости мышц и нервов. В случае приёма лекарственных препаратов отмечается определённое облегчение напряжённых мышц, однако чувство слабости при этом остаётся.

К прочим симптомам спастики можно отнести непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп, а также чувство общей усталости и потери ощущения ловкости в мышцах. Многочисленные свидетельства пациентов характеризуют спастику как излишнюю напряжённость в мышцах, слабость в ногах, а также сопротивление при движениях ног и рук.

Спастичность после инсульта

Инсульт представляет собой крайне важную медицинскую и социальную проблему, поскольку является одной из причин многих случаев инвалидности, как правило, имеющих отношения к нарушениям двигательной активности человека. В подавляющем большинстве всех случаев острый период инсульта характеризуется обнаружением гемипареза, примерно в двух третях всех случаев отмечается наличие остаточных явлений после перенесённого инсульта. В основной массе случаев инсульт отмечается у людей пенсионного возраста, причём женщины оказываются подвержены ему на 20% менее, нежели мужчины.

Сразу же после наступления инсульта отмечается снижение мышечного тонуса в конечностях, однако спустя три дня он восстанавливается, в конце концов, приходя к среднестатистическим показателям. В зависимости от степени тяжести перенесённого инсульта может варьироваться продолжительность течения болезненного состояние и степень спастичности мышц. Основой спастичности после инсульта является нарушение деятельности отделов коры головного мозга человека, отвечающих за двигательную активность конечностей.

Спастика при дцп

Спастическая форма детского церебрального паралича является весьма распространённым явлением. Отдельно взятые мышцы тела ребёнка при этом пребывают в повышенном тонусе, что происходит по причине сбоев полноценного функционирования мышц рук и ног. Состояние крайнего напряжения весьма характерно для мышц при дцп и это является причиной сильного замедления их роста. При этом отмечается значительно более быстрый рост костей, нежели мышц, что становится причиной существенного различия в длине мышц по сравнению с костями и сухожилиями. При этом происходит уменьшение в размерах поражённой конечности и суставы этой конечности становятся менее подвижными.

Для того, чтобы всего этого не происходило, сразу же после постановки ребёнку диагноза дцп следует проводить с ним занятия. Начинать можно с регулярных занятий с использованием упражнений лечебной физкультуры, результаты проведения которых будут определять методы борьбы со спастикой. Подобный подход будет способствовать достижению необходимых результатов.

Спастика при рассеянном склерозе

Спастика является симптомом, который имеет к рассеянному склерозу самое прямое отношение. Однако не всегда при описании симптомов своего состояния пациенты верно интерпретируют его. Часто под спазмом они понимают резкую волну нахлынувшей боли, в то время как спазм является непроизвольным сокращением мышечных групп. Во избежание путаницы следует понимать значение этих терминов.

Спастика у людей, страдающих рассеянным склерозом, зачастую проявляется в виде неожиданных сокращений тех или иных мышц. Эти сокращения могут возникать сами собой или же могут являться реакцией организма на внешние раздражители. Степень проявления подобной симптоматике весьма разнообразна, от лёгкой формы до тяжёлых спазмов, продолжающихся длительное время. При этом пациенту будет необходимо передвижение в инвалидной коляске. При рассеянной форме склероза возможно изменение спастики с течением времени. В этом случае в основном оказываются задействованы мышцы рук, ног, гораздо реже мышцы спины или прочих частей тела.

Отмечаются некоторые случаи, при которых спазматические сокращения мышц могут быть даже полезными. Это относится к состояниям, при которых больной человек слишком слаб в ногах и спазм помогает ему принимать устойчивое положение. В этом случае при снятии спастики ноги человека подкашиваются и стоять он самостоятельно не сможет.

Спастика лечение

Методы лечения спастики могут быть различными, можно выделить некоторые из них:

• физиотерапия применяется в целях растягивания мышечных групп и сохранения подвижности суставов, при этом происходит снижение опасности их повреждения. При малой подвижности мышц физиотерапия может применяться как средство постепенного и плавного их растягивания. В некоторых случаях оказывается целесообразно провести небольшое хирургическое вмешательство в целях увеличения длины связки посредством проведения разреза ноги;
• терапия лекарствами применяется в тех случаях, когда необходим приём медицинских препаратов для снятия повышенного натяжения мышц ног. Механизм воздействия может быть различным, одни средства оказывают влияние на спинной мозг, другие на рецепторы головного мозга;
• токсин ботулина является средством, обеспечивающим надлежащий эффект от применения при необходимости расслабления спастической мышцы на короткое время. Его альтернативой можно считать этанол или фенол, притом, что эти препараты подходят для кратковременной иннервации больших и сильных мышц, при этом возможно возникновение боли в определённых нервах.

Упражнение при спастике

Спастика проявляется как нарушение двигательной активности, проявляющейся в частичной или полной неподвижности, повышении мышечного тонуса, а также в непроизвольных движениях. Существуют определённые упражнения, позволяющие снизить спастику, восстановить двигательную активность и ликвидировать синкинезию в парализованных конечностях.

Выполнение упражнений требует определённой синхронности, причём участвуют в них обе поражённые конечности, двигаются в одном и том же направлении с разной или одинаковой скоростью. Можно выполнять упражнения самостоятельно, можно при этом пользоваться чьей-либо помощью. Выполнение подразумевает средний и медленный темп, количество повторений ограничивается четырьмя. Можно отдыхать, укладывая руку или ногу в положение, в котором мышцы расслабляются наиболее эффективно.

Массаж при спастике

При спастике можно применять следующие методы проведения массажа. Руки соединяются на груди, ноги при этом подтягиваются к области живота, тело слегка при этом прогибается и в этом положении можно проводить свободные лёгкие покачивания, обеспечивающие понижение мышечного тонуса спустя определённое время. То время, на протяжении которого происходит понижение тонуса мышц, следует использовать для того чтобы провести качественную стимуляцию восстановления определённых двигательных функций, которые были нарушены в результате мышечного спазма. При повышении тонуса мышц рекомендуется повторение описанного способа проведения массажа. Подобная методика наиболее эффективна при её применении в отношении детей в возрасте от одного месяца до семи лет.

Можно применять форму массажа, представляющую собой нормализацию тонуса мышц с использованием мяча. Для этого необходимо грудью и животом лечь на мяч, после чего совершить серию движений в разных плоскостях, после чего изменить положение тела и улечься на мяч спиной, повторив впоследствии весь перечисленный комплекс движений. В зависимости от тонуса мышц на момент выполнения упражнения следует и определять продолжительность упражнения. В среднем в общей сложности подобный способ массажа занимает времени не более пятнадцати минут в сутки.

Народные средства

При спастике нижних конечностей рекомендуется к применению следующее средство народной медицины. По форме ног и области туловища до поясничного отдела позвоночника требуется сшить мешки, которые впоследствии набиваются берёзовыми листьями, сорванными с дерева. Непосредственно перед отходом ко сну следует поместить больного ногами в эти мешки, и подержать в них некоторое время, при этом необходимо следить за тем, чтобы листья как можно плотнее облегали тело человека плотным слоем со всех сторон. Это необходимо для создания нужной температурной среды в мешках, с тем, чтобы человек хорошо пропотел. При этом ноги потеют так же обильно, как это могло происходить при использовании паровой бани. В таком положении рекомендуется находиться целую ночь. В некоторых случаях можно порекомендовать около полуночи заменить листья, если они очень сильно намокли. После прохождения нескольких подобных сеансов спастические проявления в нижних конечностях перестанут беспокоить.

Спастика у детей

Спастика у детей является наиболее приемлемым вариантом гипертонуса, который проходит после проведения нескольких поглаживающих движений, во всяком случае может отмечаться её резкое снижение. Не следует терять времени при обнаружении у ребёнка подобного симптома, следует как можно быстрее активно подвигать сведённой конечностью или же выполнить серию пассивных движений. Спастика у детей может являться следствием различных травм или заболеваний. Чаще всего спастические сокращения мышц преследуют детей-инвалидов, страдающих дцп, возможны также её проявления при рассеянной форме склероза, черепно-мозговых травмах и травматических повреждениях различных отделов позвоночника. Во всех этих случаях устранить спастику значительно сложнее.

Спастика у детей по своей сути является непроизвольным сокращением отдельных мышечных групп. Симптоматика может проявляться совершенно непроизвольно, поскольку в данной ситуации отсутствует контроль за расходуемой мышцами ног энергией. Команды, подаваемые головным мозгом, воспринимаются мышцами совершенно неправильно, что и становится причиной их спонтанных сокращений.